Aanmelden kerkdienst

Persoonsgegevens

Geslacht *

Man

Vrouw

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

E-mailadres *

Mobiele nummer

Aanvullende gegevens

Datum *

Datum te bezoeken dienst

Aantal personen

Geef het aantal personen uit hetzelfde huishouden op dat de dienst wil bezoeken, inclusief jezelf. Je krijgt zitplaatsen direct naast elkaar. Wil je ook iemand uit een ander huishouden aanmelden? Vul voor die persoon een apart formulier in.

Aantal personen uit één huishouden *

Gezondheidsverklaring

Ik heb op dit moment geen van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden Celsius). Ik heb deze klachten de afgelopen 24 uur ook niet gehad.
Ik heb op dit moment geen huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten.
Als na aanmelden een van bovenstaande situaties alsnog van toepassing is, meld ik me af via info@newlife010.nl.

Akkoord gezondheidsverklaring * ja

Opmerkingen

Met het invoeren van dit formulier ga je akkoord met de privacyverklaring van New Life 010. Je gegevens worden verwerkt in een online ledenadministratie. We verstrekken geen gegevens aan externe partijen.